Zasady jakimi kieruje się ZUS przy wypłacie zasiłków chorobowych, często budzą wiele wątpliwości. Artykuł jest próbą rozwiania tych niejasności. Jest analizą zaczerpniętą z praktyki ZUS-owskiej oraz z interpretacji ustawy zasiłkowej. Raport zawiera szereg analiz co do wypłacania zasiłku chorobowego, jego ustalania, oraz okresów wyczekiwania na ten zasiłek.

Jak ZUS ustala prawo do zasiłku chorobowego?

Począwszy od 34 dnia niezdolności do pracy w roku kalendarzowym pracownik ma prawo do zasiłku chorobowego finansowanego ze środków FUS. Zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby powstałej w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego. Na równi z niezdolnością do pracy z powodu choroby traktuje się niemożność wykonywania pracy:

• w wyniku decyzji wydanej przez właściwy organ albo uprawniony podmiot na podstawie przepisów o zwalczaniu chorób zakaźnych albo o zwalczaniu gruźlicy,
• z powodu przebywania w zamkniętym zakładzie lecznictwa odwykowego w celu leczenia uzależnienia alkoholowego,
• z powodu przebywania w stacjonarnym zakładzie opieki zdrowotnej w celu leczenia uzależnienia od środków odurzających lub substancji psychotropowych,
• wskutek poddania się niezbędnym badaniom lekarskim przewidzianym dla kandydatów na dawców komórek, tkanek i narządów

Zasiłek chorobowy przysługuje również pracownikowi, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania zatrudnienia i choruje nieprzerwanie po rozwiązaniu stosunku pracy, a także jeżeli niezdolność do pracy trwała bez przerwy co najmniej 30 dni i powstała nie później niż:

• w ciągu 14 dni od ustania zatrudnienia,
• w ciągu 3 miesięcy od ustania zatrudnienia – w razie choroby zakaźnej, której
  okres wylęgania jest dłuższy niż 14 dni lub innej choroby, której objawy ujawniają
  się po okresie dłuższym niż 14 dni od początku choroby (niezdolność oznaczana kodem literowym „E”).

Komentarz Eksperta

Zasiłek chorobowy za okres po ustaniu zatrudnienia nie przysługuje osobie uprawnionej do emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy. Prawa do zasiłku chorobowego za okres po ustaniu zatrudnienia nie nabywa również osoba, która:

• podjęła lub kontynuuje działalność zarobkową;
• nie nabyła prawa do zasiłku w okresie zatrudnienia z powodu nie przepracowania wymaganego okresu wyczekiwania;
• jest uprawniona do zasiłku dla bezrobotnych, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego;
• podlega obowiązkowo ubezpieczeniu społecznemu rolników.

Prawo do zasiłku chorobowego po ustaniu dodatkowego zatrudnienia nie przysługuje, jeśli zatrudnienie to zostało podjęte u innego pracodawcy wyłącznie na okres urlopu bezpłatnego udzielonego przez pierwszego pracodawcę. W takim przypadku po zakończeniu urlopu bezpłatnego zasiłek chorobowy przysługuje wyłącznie z tytułu zatrudnienia u pracodawcy, który udzielił urlopu bezpłatnego.

Kiedy w ocenie ZUS nie przysługuje prawo do zasiłku chorobowego?

Prawo do zasiłku chorobowego nie przysługuje za cały okres niezdolności do pracy orzeczonej w danym zaświadczeniu lekarskim w przypadku stwierdzenia przez lekarza leczącego, który wystawił zaświadczenie lekarskie, faktu sfałszowania tego zaświadczenia. Zasiłek chorobowy nie przysługuje pracownikowi także za okresy niezdolności do pracy:

• spowodowanej niemożnością wykonywania pracy na podstawie przepisów o zwalczaniu chorób zakaźnych albo o zwalczaniu gruźlicy, z powodu podejrzenia o nosicielstwo zarazków choroby zakaźnej – jeżeli pracownik nie podjął proponowanej mu przez pracodawcę innej pracy nie zabronionej takim osobom, odpowiadającej jego kwalifikacjom zawodowym lub którą może wykonywać po uprzednim przeszkoleniu;
• spowodowanej w wyniku umyślnego przestępstwa lub wykroczenia popełnionego przez tego ubezpieczonego (okoliczności te stwierdza się na podstawie prawomocnego orzeczenia sądu) – za cały okres niezdolności do pracy, spowodowanej nadużyciem alkoholu (oznaczonej przez lekarza kodem literowym C) – za okres pierwszych 5 dni tej niezdolności,
• w trakcie których wykonuje on pracę zarobkową lub wykorzystuje zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia – za cały okres zwolnienia.

Użytkowanie gospodarstwa rolnego nie wyklucza prawa do zasiłku chorobowego za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego, jeżeli niezdolność do pracy powstała w czasie ubezpieczenia chorobowego lub bezpośrednio po dacie ustania tytułu ubezpieczenia chorobowego. Natomiast prawo do zasiłku chorobowego nie przysługuje, jeżeli niezdolność do pracy powstała po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego, po co najmniej jednodniowej przerwie i osoba niezdolna do pracy jest rolnikiem lub domownikiem rolnika, którego gospodarstwo obejmuje obszar użytków rolnych powyżej 1 ha przeliczeniowego lub dział specjalny. Osoba ta podlega bowiem z mocy ustawy ubezpieczeniu społecznemu rolników.

Okres wyczekiwania na prawo do zasiłku

Przepisy ustawy zasiłkowej określają tzw. okres wyczekiwania na prawo do zasiłku, który w przypadku pracownika wynosi 30 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego. Pracownik nabywa prawo do zasiłku chorobowego po upływie 30 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego, niezależnie od rodzaju zawartej umowy o pracę. Może to być zarówno umowa o pracę na okres próbny, na czas określony, na czas wykonania określonej pracy, jak też i umowa o pracę na czas nieokreślony.

Do okresu 30 dni wyczekiwania zalicza się poprzednie okresy ubezpieczenia chorobowego, jeżeli przerwa między nimi nie przekracza 30 dni albo była spowodowana urlopem wychowawczym, bezpłatnym lub odbywaniem czynnej służby wojskowej przez żołnierza niezawodowego.

Przykład:
Pracownica korzystała z urlopu wychowawczego udzielonego jej na okres 3 lat od 22 lutego 2003 r. do 21 lutego 2006 r. (w okresie urlopu wychowawczego nie podlegała ubezpieczeniu chorobowemu). Bezpośrednio po urlopie wychowawczym stała się niezdolna do pracy z powodu choroby. Czy pracownica taka ma prawo do wynagrodzenia chorobowego?

Pracownica ma prawo do wynagrodzenia chorobowego, pomimo że okres przerwy w ubezpieczeniu chorobowym przekroczył 30 dni, bowiem przerwa ta przypadała na okres urlopu wychowawczego – okres ubezpieczenia chorobowego przed urlopem wychowawczym wynosi ponad 30 dni.

Kiedy mamy prawo do zasiłku chorobowego bez okresu wyczekiwania? 

Prawo do zasiłku chorobowego bez okresu wyczekiwania przysługuje:

• absolwentom szkół lub szkół wyższych, którzy zostali objęci ubezpieczeniem chorobowym lub przystąpili do ubezpieczenia chorobowego w ciągu 90 dni od dnia  ukończenia szkoły  (tj.  od  daty podanej w świadectwie)  lub  uzyskania dyplomu studiów wyższych (tj. od dnia złożenia egzaminu dyplomowego);
• jeżeli niezdolność została spowodowana wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy, a także jeżeli niezdolność do pracy wynika z późniejszych następstw zaistniałych w stanie zdrowia w związku ze stwierdzonym wcześniej wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy;
• ubezpieczonym obowiązkowo,  którzy mają wcześniejszy co najmniej  10-letni okres obowiązkowego ubezpieczenia chorobowego, posłom i senatorom, którzy przystąpili do ubezpieczenia chorobowego w ciągu 90 dni od ukończenia kadencji.

Do tego 10-letniego okresu ubezpieczenia zalicza się wszystkie okresy obowiązkowego ubezpieczenia chorobowego, niezależnie od tego, jak długo trwały przerwy między tymi okresami. Natomiast do 10-letniego okresu ubezpieczenia nie zalicza się okresów:

• urlopu wychowawczego i bezpłatnego,
• pozostawania zarejestrowanym jako bezrobotny (zarówno z prawem do zasiłku dla bezrobotnych jak i bez tego prawa) po 31 grudnia 1998 r., bowiem bezrobotni nie podlegają ubezpieczeniu chorobowemu,
• pobierania  zasieku   chorobowego, zasiłku macierzyńskiego lub świadczenia rehabilitacyjnego, przysługujących za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia.

Jak ZUS ustala wysokość zasiłku chorobowego?

Zasiłek chorobowy ustalany jest w wysokości procentowej i wynosi 80% podstawy wymiaru zasiłku przez cały okres jego płatności. Jeżeli jednak niezdolność do pracy przypada na pobyt w szpitalu (nie dotyczy to okresu niezdolności, za którą pracownik zachowuje prawo do wynagrodzenia chorobowego) wysokość zasiłku chorobowego za ten okres wynosi 70% podstawy wymiaru zasiłku. W określonych przypadkach zasiłek chorobowy wynosi 100% podstawy wymiaru.

Dotyczy to niezdolności do pracy:

• przypadającej na okres ciąży (oznaczonej kodem literowym „B”), powstałej wskutek wypadku w drodze do pracy lub z pracy (a także przy pracy lub wskutek choroby zawodowej);
• powstałej wskutek poddania się niezbędnym badaniom lekarskim przewidzianym dla kandydatów na dawców komórek,tkanek i narządów lub poddania się zabiegowi pobrania komórek, tkanek i  narządów

Kiedy ZUS ma prawo obniżyć zasiłek chorobowy o 25%?

Przykład:
Pracownik, wykorzystał limit 33 dni wynagrodzenia chorobowego w dniu 14 lutego 2006 r.i  otrzymał zaświadczenie lekarskie o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby. Zaświadczenie to obejmowało okres niezdolności do pracy przypadający od 12 do 28 lutego 2006 r. Pracownik miał obowiązek złożyć w  terminie 7 dni, w którym pracownik powinien zaświadczenie u pracodawcy, liczone od 15 lutego, upływa w dniu 21 lutego 2006 r a którego nie złożył. Czy ZUS w takim przypadku ma prawo obniżyć zasiłek chorobowy o 25%?

Ponieważ pracownik nie dotrzymał terminu 7 dni na dostarczenie zaświadczenia ,ZUS miał prawo zasiłek chorobowy  obniżyć o 25% za okres od 19 do 25 lutego 2006 r., tj. za okres od ósmego dnia orzeczonej niezdolności do pracy do dnia dostarczenia zaświadczenia lekarskiego.

Pracownik jest zobowiązany dostarczyć pracodawcy zaświadczenie lekarskie o czasowej niezdolności do pracy w ciągu 7 dni od daty jego otrzymania (jeżeli pracodawca zgłasza do ubezpieczenia chorobowego nie więcej niż 20 osób zwolnienie to przekazuje do ZUS). Przy ustalaniu terminu 7 dni nie uwzględnia się dnia, w którym pracownik otrzymał zaświadczenie lekarskie.

Jako datę otrzymania zaświadczenia lekarskiego przyjmuje się datę wystawienia zaświadczenia przez lekarza, chyba że pracownik udowodni, że otrzymał zaświadczenie w terminie późniejszym. Jeżeli zaświadczenie lekarskie zostanie dostarczone po upływie 7 dni od jego otrzymania, zasiłek chorobowy ulega obniżeniu o 25% za okres od ósmego dnia orzeczonej niezdolności do pracy do dnia dostarczenia tego zaświadczenia. Obniżenia zasiłku chorobowego nie stosuje się, jeżeli niedostarczenie zaświadczenia w terminie nastąpiło z przyczyn niezależnych od pracownika.

Komentarz Eksperta

Obniżenie o 25% nie dotyczy wynagrodzenia chorobowego. Jeżeli więc zaświadczenie lekarskie obejmuje okres, za który pracownikowi przysługuje wynagrodzenie chorobowe i zasiłek chorobowy, obniżenie o 25% stosuje się wyłącznie do zasiłku chorobowego.

W sytuacji gdy niezdolność do pracy powstała po ustaniu tytułu ubezpieczenia i jest orzeczona więcej niż jednym zaświadczeniem lekarskim, termin 7 dni liczy się od daty wystawienia tego zaświadczenia lekarskiego, z którego wynika, że nieprzerwana niezdolność do pracy trwa łącznie co najmniej 30 dni i uprawnia do zasiłku. Jeżeli termin ten nie zostanie dotrzymany, wysokość zasiłku ulega obniżeniu o 25% za okres od ósmego dnia niezdolności do pracy orzeczonej tym zaświadczeniem, które łącznie z poprzednimi obejmuje okres co najmniej trzydziestodniowy, do dnia dostarczenia zaświadczeń lekarskich.

Jak  ZUS ustala okres płatności zasiłku chorobowego?

Okres płatności zasiłku chorobowego – tzw. okres zasiłkowy – wynosi 182 dni, a jeżeli niezdolność do pracy została spowodowana gruźlicą, okres ten nie może być dłuższy niż 270 dni. Niezdolność do pracy spowodowana gruźlicą oznaczana jest kodem literowym „D”.

Taki okres zasiłkowy dotyczy wszystkich grup pracowników, także tych, którzy byli uprawnieni do rocznego okresu pobierania zasiłku chorobowego, tj.:

• nauczycieli, do których mają zastosowanie przepisy Karty Nauczyciela,
• mianowanych urzędników państwowych,
• mianowanych pracowników samorządowych,
• mianowanych pracowników Najwyższej Izby Kontroli,
• urzędników sądu lub prokuratury,
• urzędników służby cywilnej.

Jeżeli niezdolność do pracy spowodowana gruźlicą wystąpi bezpośrednio po niezdolności spowodowanej innymi przyczynami, okresy tych niezdolności zlicza się i prawo do zasiłku przysługuje przez łączny okres do 270 dni.

Komentarz Eksperta

Do okresu zasiłkowego wlicza się także okresy niemożności wykonywania pracy z powodu zwalczania chorób zakaźnych albo zwalczania gruźlicy, lub z powodu przebywania w stacjonarnym zakładzie lecznictwa odwykowego w celu leczenia uzależnienia alkoholowego bądź w stacjonarnym zakładzie opieki zdrowotnej w celu leczenia uzależnienia od środków odurzających lub substancji psychotropowych. Do okresu tego wlicza się również okresy niemożności wykonywania pracy wskutek poddania się niezbędnym badaniom lekarskim przewidzianym dla kandydatów na dawców komórek, tkanek i narządów.

Przez określenie „nieprzerwana niezdolność do pracy” należy rozumieć, że jest to jeden okres niezdolności do pracy, spowodowany tą samą chorobą lub różnymi chorobami, jeżeli nie występuje między nimi przerwa. Oznacza to, że jeżeli między poszczególnymi okresami niezdolności do pracy, spowodowanymi różnymi chorobami, wystąpi choćby jeden dzień przerwy, w którym ubezpieczony był zdolny do pracy, okres zasiłkowy liczy się od nowa.

Podstawa prawna

: Ustawa z dnia 17 grudnia2004 o zmianie ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. z 2004 r. nr 10, poz. 71 z póź. zm.)

Przemysław Gogojewicz