Formularze wniosków medycznych

Elementy do pobrania (37)

Szczegółowy wykaz danych i dokumentów objętych wnioskiem o zmianę pozwolenia na import równoległy produktu leczniczego Dz.U. 2014, poz. 775 (załącznik 2)
Pobierz teraz
Wniosek do komisji bioetycznej o wydanie opinii i do prezesa urzędu rejestracji produktów leczniczych, wyrobów medycznych i produktów biobójczych o wyrażenie zgody w zakresie istotnych i mających wpływ na bezpieczeństwo uczestników badania klinicznego Dz.U. 2018, poz. 1994 (załącznik 2) Formularz obowiązuje od dnia 18 października 2018 r.
Pobierz teraz
Wniosek do prezesa urzędu rejestracji produktów leczniczych, wyrobów medycznych i produktów biobójczych o rozpoczęcie badania klinicznego produktu leczniczego / do komisji bioetycznej o wydanie opinii o badaniu klinicznym produktu leczniczego Dz.U. 2018, poz. 1994 (załącznik 1) Formularz obowiązuje od dnia 18 października 2018 r.
Pobierz teraz
Wniosek o dokonanie zmian w pozwoleniu i dokumentacji dotyczącej wprowadzania do obrotu produktu leczniczego Dz.U. 2014, poz. 679 (załącznik 1)
Pobierz teraz
Wniosek o dokonanie zmian w pozwoleniu i dokumentacji dotyczącej wprowadzania do obrotu produktu leczniczego weterynaryjnego Dz.U. 2014, poz. 1313 (załącznik 1) Formularz obowiązuje od dnia 2 października 2014 r.
Pobierz teraz
Wniosek o dopuszczenie do obrotu produktu leczniczego weterynaryjnego stosowanego u zwierząt ozdobnych Dz.U. 2003 nr 8 poz. 105
Pobierz teraz
Wniosek o objęcie refundacją i ustalenie urzędowej ceny zbytu leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobu medycznego Dz.U. 2013, poz. 44 (załącznik 1) Formularz obowiązujący do dnia 31 grudnia 2016 r.
Pobierz teraz
Wniosek o obniżenie urzędowej ceny zbytu leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobu medycznego objętego refundacją Dz.U. 2013, poz. 44 (załącznik 3) Formularz obowiązujący do dnia 31 grudnia 2016 r.
Pobierz teraz
Wniosek o podwyższenie urzędowej ceny zbytu leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobu medycznego objętego refundacją Dz.U. 2013, poz. 44 (załącznik 2) Formularz obowiązujący do dnia 31 grudnia 2016 r.
Pobierz teraz
Wniosek o przedłużenie okresu ważności pozwolenia na dopuszczenie do obrotu produktu leczniczego Dz.U. 2014, poz. 10 (załącznik 1)
Pobierz teraz
Wniosek o przekazanie raportu z udostępnienia danych przetwarzanych w systemie informacji medycznej Dz.U. 2013, poz. 436
Pobierz teraz
Wniosek o skrócenie okresu obowiązywania decyzji o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych Dz.U. 2013, poz. 44 (załącznik 5) Formularz obowiązujący do dnia 31 grudnia 2016 r.
Pobierz teraz
Wniosek o skrócenie okresu ważności pozwolenia na dopuszczenie do obrotu produktu leczniczego Dz.U. 2014, poz. 10 (załącznik 2)
Pobierz teraz
Wniosek o udzielenie zezwolenia na obrót hurtowy prekursorami kategorii 1 Dz.U. 2021, poz. 566 (załącznik 2) Formularz obowiązuje od dnia 6 sierpnia 2016 r. 
Pobierz teraz
Wniosek o udzielenie zezwolenia na obrót hurtowy środkami odurzającymi lub substancjami psychotropowymi Dz.U. 2021, poz. 566 (załącznik 1) Formularz obowiązuje od dnia 6 sierpnia 2016 r. 
Pobierz teraz
Wniosek o ustalenie albo zmianę urzędowej ceny zbytu leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych Dz.U. 2013, poz. 44 (załącznik 4) Formularz obowiązujący do dnia 31 grudnia 2016 r.
Pobierz teraz
Wniosek o uznanie kwalifikacji i uzyskanie prawa wykonywania zawodu farmaceuty przedstawiany przez obywatela państwa członkowskiego Unii Europejskiej Dz.U. 2010 Nr 75, poz. 483
Pobierz teraz
Wniosek o uzyskanie zgody na posiadanie i stosowanie w celach medycznych preparatów dopuszczonych do obrotu jako produkty lecznicze, zawierających środki odurzające grup I-N, II-N, III-N i IV-N lub substancje psychotropowe grup II-P, III-P i IV-P Dz.U. 2021, poz. 2124 (załącznik 1) Formularz obowiązuje od dnia 7 listopada 2015 r.
Pobierz teraz
Wniosek o uzyskanie zgody na posiadanie i stosowanie w celach przeprowadzenia badań klinicznych preparatów zawierających środki odurzające grup I-N, II-N, III-N i IV-N lub substancje psychotropowe grup II-P, III-P i IV-P Dz.U. 2021, poz. 2124 (załącznik 2) Formularz obowiązuje od dnia 7 listopada 2015 r.
Pobierz teraz
Wniosek o wpis / aktualizacje wpisu na listę podmiotów uprawnionych do prowadzenia kursu doskonalącego dla ratowników medycznych Dz.U. 2023, poz. 1800 (załącznik 2-3) Formularz obowiązuje od dnia 7 września 2023 r.
Pobierz teraz
Wniosek o wpis do rejestru wytwórców substancji czynnych, zmianę w rejestrze, skreślenie z rejestru Dz.U. 2015, poz. 480
Pobierz teraz
Wniosek o wpis/zmianę w Krajowym Rejestrze Wytwórców, importerów oraz dystrybutorów substancji czynnych Dz.U. 2019, poz. 839 (załącznik 1) Formularz obowiązuje od dnia 8 maja 2019 r.
Pobierz teraz
Wniosek o wydanie / zmianę zgody na wytwarzanie produktu leczniczego terapii zaawansowanej – wyjątku szpitalnego Dz.U. 2019, poz. 313 Formularz obowiązuje od dnia 5 marca 2019 r.
Pobierz teraz
Wniosek o wydanie pozwolenia na dopuszczenie do obrotu produktu leczniczego homeopatycznego Dz.U. 2018, poz. 593 (załącznik 3) Formularz obowiązuje od dnia 23 stycznia 2014 r.
Pobierz teraz
Wniosek o wydanie pozwolenia na dopuszczenie do obrotu produktu leczniczego innego niż produkt leczniczy weterynarynaryjny i innego niż produkt leczniczy homeopatyczny Dz.U. 2018, poz. 593 (załącznik 1) Formularz obowiązuje od dnia 23 stycznia 2014 r.
Pobierz teraz
Wniosek o wydanie pozwolenia na dopuszczenie do obrotu produktu leczniczego weterynaryjnego Dz.U. 2018, poz. 593 (załącznik 2) Formularz obowiązuje od dnia 23 stycznia 2014 r.
Pobierz teraz
Wniosek o wydanie pozwolenia na import równoległy Dz.U. 2014, poz. 775 (załącznik 1)
Pobierz teraz
Wniosek o wydanie pozwolenia na prowadzenie badania klinicznego / Wniosek o wydanie opinii przez komisję bioetyczną o badaniu klinicznym Dz.U. 2016, poz. 208 (załącznik 1) Formularz obowiązuje od dnia 20 lutego 2016 r.
Pobierz teraz
Wniosek o wydanie pozwolenia na przeprowadzenie badania klinicznego weterynaryjnego Dz.U. 2012, poz. 1363 (załącznik 1)
Pobierz teraz
Wniosek o wydanie pozwolenia na wprowadzenie zmian w badaniu klinicznym / Wniosek o wydanie opinii przez komisję bioetyczną o wnioskowanych zmianach w badaniu klinicznym Dz.U. 2016, poz. 208 (załącznik 2) Formularz obowiązuje od dnia 20 lutego 2016 r.
Pobierz teraz
Wniosek o wydanie skierowania do zakładu opiekuńczo-leczniczego / zakładu pielęgnacyjno-opiekuńczego Dz.U. 2022, poz. 1755 (załącznik 1) Formularz obowiązuje od dnia 1 lipca 2012 r.
Pobierz teraz
Wniosek o wydanie zezwolenia na prowadzenie hurtowni farmaceutycznej Dz.U. 2019, poz. 841 Formularz obowiązuje od dnia 8 maja 2019 r.
Pobierz teraz
Wniosek o wydanie zezwolenia na wytwarzanie / import produktów leczniczych Dz.U. 2019, poz. 830 Formularz obowiązuje od dnia 7 maja 2019 r.
Pobierz teraz
Wniosek o wydanie zgody na pokrycie kosztów leku w ramach ratunkowego dostępu do technologii lekowej Dz.U. 2017, poz. 1412 z uwzgl. zmian z Dz.U. 2019, poz. 2083 Formularz obowiązuje od dnia 13 listopada 2019 r.
Pobierz teraz
Wniosek o zmianę zezwolenia na wytwarzanie / import produktów leczniczych Dz.U. 2019, poz. 829 Formularz obowiązuje od dnia 7 maja 2019 r.
Pobierz teraz
Wniosek w sprawie usunięcia świadczenia opieki zdrowotnej z wykazu świadczeń gwarantowanych Dz.U. 2009, Nr 133, poz. 1101
Pobierz teraz
Wniosek w sprawie zmiany poziomu lub sposobu finansowania świadczenia gwarantowanego lub warunków jego realizacji Dz.U. 2009, Nr 133, poz. 1101
Pobierz teraz