Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ)

Elementy do pobrania (26)

Deklaracja wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej oraz lekarza podstawowej opieki zdrowotnej Dz.U. 2020, poz. 1143 (załącznik 1) Formularz obowiązuje od dnia 1 lipca 2020 r.
Pobierz teraz
Deklaracja wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej oraz pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej Dz.U. 2020, poz. 1143 (załącznik 2) Formularz obowiązuje od dnia 1 lipca 2020 r.
Pobierz teraz
Deklaracja wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej oraz położnej podstawowej opieki zdrowotnej Dz.U. 2020, poz. 1143 (załącznik 3) Formularz obowiązuje od dnia 1 lipca 2020 r.
Pobierz teraz
Karta informacyjna o świadczeniach udzielonych osobie uprawnionej do świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o koordynacji
Pobierz teraz
Roczne sprawozdanie z wykonania planu finansowego Narodowego Funduszu Zdrowia Dz.U. 2023, poz. 2341 (załącznik 2) Formularz obowiązuje od dnia 28 listopada 2023 r.
Pobierz teraz
Roczny plan finansowy Narodowego Funduszu Zdrowia Dz.U. 2023, poz. 2341 (załącznik 1) Formularz obowiązuje od dnia 28 listopada 2023 r.
Pobierz teraz
S3 - Leczenie dla byłego pracownika przygranicznego w państwie ostatniego miejsca pracy
Pobierz teraz
Umowa dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego Załącznik nr 2 do zarządzenia Nr 52/ 2013/DSS z dnia 19 września 2013 r. Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia
Pobierz teraz
Umowa na wydanie refundowanego leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobu medycznego na receptę Dz.U. 2013, poz. 364 (załącznik 2) z uwzgl. zmian z Dz.U. 2019, poz. 1971 Formularz obowiązuje od dnia 24 października 2019 r.
Pobierz teraz
Umowa o objęcie wolontariusza dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym w Narodowym Funduszu Zdrowia Załącznik nr 4 do zarządzenia Nr 52/DSS/2013 z dnia 19 września 2013 r. Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia
Pobierz teraz
Wniosek o akceptację realizacji transportu sanitarnego w POZ (łącznie na odległość powyżej 120 km.) Załącznik do zarządzenia Nr 31/2014/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 12 czerwca 2014 r.
Pobierz teraz
Wniosek o objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym w Narodowym Funduszu Zdrowia Załącznik Nr 1 do zarządzenia Nr 52/ 2013/DSS z dnia 19 września 2013 r. Prezesa NFZ
Pobierz teraz
Wniosek o objęcie wolontariusza dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym w Narodowym Funduszu Zdrowia Załącznik Nr 3 do zarządzenia Nr 52/DSS/2013 z dnia 19 września 2013 r. Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia
Pobierz teraz
Wniosek o odstąpienie od pobrania opłaty związanej z zawarciem umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego lub rozłożenie jej na raty Załącznik do Instrukcji w sprawie trybu i zasad rozkładania na raty miesięczne lub zwalniania z opłaty, obowiązującej przy zawieraniu umów…
Pobierz teraz
Wniosek o skierowanie do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, należących do świadczeń gwarantowanych, których nie wykonuje się aktualnie w kraju oraz pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczenia Dz.U. 2022, poz. 1209 (załącznik 2) Formularz obowiązuje od dnia 9 czerwca 2022 r.
Pobierz teraz
Wniosek o wydanie dokumentu S1 osobie zamieszkałej w innym Państwie UE/EFTA Formularz dostępny w interaktywnym formacie PDF.
Pobierz teraz
Wniosek o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego dla osób wyjeżdżających w związku z pracą, nauką, studiami lub poszukiwaniem pracy przez bezrobotnych oraz dla pracowników konsularnych i dyplomatycznych
Pobierz teraz
Wniosek o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego dla pracownika oddelegowanego, pracownika dyplomatycznego/konsularnego, bezrobotnego poszukującego pracy, studenta/ucznia udającego się do szkoły / na studia - UE/EFTA
Pobierz teraz
Wniosek o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego (EKUZ) w związku z wykonywaniem pracy w innym niż Polska państwie członkowskim UE/EFTA
Pobierz teraz
Wniosek o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego w związku z pobytem czasowym w innym państwie UE/EFTA (wyjazd turystyczny)
Pobierz teraz
Wniosek o wydanie formularza E-123
Pobierz teraz
Wniosek o wydanie zgody na pokrycie kosztów transportu powrotnego do kraju Dz.U. 2022, poz. 1209 (załącznik 3) Formularz obowiązuje od dnia 9 czerwca 2022 r.
Pobierz teraz
Wniosek o wydanie zgody na uzyskanie świadczenia opieki zdrowotnej albo jego kontynuację poza granicami kraju, oraz pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczenia, na podstawie art. 42i ust. 2 pkt 1 tej ustawy Dz.U. 2022, poz. 1209 (załącznik 1) Formularz obowiązuje od dnia 9 czerwca 2022 r.
Pobierz teraz
Wniosek o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych na terytorium innego niż Polska państwa członkowskiego UE lub EOG Dz.U. 2021, poz. 429 Formularz obowiązuje od dnia 10 marca 2021 r.
Pobierz teraz
Wniosek o zwrot poniesionych kosztów leczenia w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej lub Europejskiego Obszaru Gospodarczego
Pobierz teraz
Wniosek o zwrot poniesionych kosztów leczenia w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej lub Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu
Pobierz teraz