Zaświadczenia/Oświadczenia

Elementy do pobrania (50)

Deklaracja o powiązaniach branżowych Dz.U. 2023, poz. 2337 Formularz obowiązuje od dnia 1 listopada 2023 r.
Pobierz teraz
Oświadczenie braku konfliktu interesów i zgłoszenie informacji, o których mowa w art. 114a ust. 6 ustawy z dnia 6 września 2001 r. – Prawo farmaceutyczne Dz.U. 2018, poz. 1658 (załącznik 1) Formularz obowiązuje od dnia 29 sierpnia 2018 r.
Pobierz teraz
Oświadczenie członka zespołu egzaminacyjnego do złożenia LEK/LDEK Dz.U. 2023, poz. 105 (załącznik 1) Formularz obowiązuje od dnia 1 maja 2021 r.
Pobierz teraz
Oświadczenie członka zespołu egzaminacyjnego dotyczące relacji względem osoby przystępującej do Państwowego Egzaminu Specjalizacyjnego Farmaceutów Dz.U. 2022, poz. 932 (załącznik 4) Formularz obowiązuje od dnia 30 kwietnia 2022 r.
Pobierz teraz
Oświadczenie członka zespołu egzaminacyjnego fizjoterapeutów Dz.U. 2023, poz. 1647 (załącznik 2) Formularz obowiązuje od dnia 9 marca 2017 r.
Pobierz teraz
Oświadczenie członka zespołu egzaminacyjnego Państwowego Egzaminu Specjalizacyjnego Diagnostów Laboratoryjnych Dz.U. 2023, poz. 1221 (załącznik 4) Formularz obowiązuje od dnia 29 czerwca 2023 r.
Pobierz teraz
Oświadczenie dotyczące wykorzystania szczepionki dostarczonej samodzielnie
Pobierz teraz
Oświadczenie o braku konfliktu interesów składane przez członka wojewódzkiej komisji do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych Dz.U. 2011 Nr 274, poz. 1625
Pobierz teraz
Oświadczenie o braku konfliktu interesów (Urząd Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych) Dz.U. 2011 Nr 114, poz. 665
Pobierz teraz
Oświadczenie o braku konfliktu interesów w związku ze sporządzaniem oceny etycznej badania klinicznego Dz.U. 2023, poz. 1484 Formularz obowiązuje od dnia 1 sierpnia 2023 r.
Pobierz teraz
Oświadczenie o braku/istnieniu okoliczności uzasadniających wyłączenie osoby ze składu komisji kontrolnej podmiotów leczniczych Dz.U. 2015, poz. 1331 (załącznik 1)
Pobierz teraz
Oświadczenie o dopuszczeniu do obrotu produktu leczniczego sprowadzanego na terytorium Polski w celu bezpłatnego dostarczania jako reklamowe próbki produktu leczniczego Dz.U. 2023, poz. 1648 Formularz obowiązuje od dnia 26 stycznia 2023 r.
Pobierz teraz
Oświadczenie o powiązaniach branżowych Dz.U. 2023, poz. 2338 Formularz obowiązuje od dnia 1 listopada 2023 r.
Pobierz teraz
Oświadczenie o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej obywatelom Ukrainy w związku z konfliktem zbrojnym na terytorium tego państwa Dz.U. 2023, poz. 1043 (załącznik 3-4) Formularz obowiązuje od dnia 6 kwietnia 2022 r.
Pobierz teraz
Oświadczenie o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej Dz.U. 2023, poz. 1043 (załącznik 1) Formularz obowiązuje od dnia 31 marca 2021 r.
Pobierz teraz
Oświadczenie o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej składane przez przedstawiciela ustawowego albo opiekuna prawnego lub faktycznego Dz.U. 2023, poz. 1043 (załącznik 2) Formularz obowiązuje od dnia 19 lipca 2022 r.
Pobierz teraz
Oświadczenie o spełnianiu warunków do prowadzenia stażu podyplomowego przez indywidualną lub grupową praktykę lekarską lub indywidualną specjalistyczną praktykę lekarską Dz.U. 2023, poz. 377 (załącznik 4) Formularz obowiązuje od dnia 1 marca 2023 r.
Pobierz teraz
Oświadczenie o spełnianiu warunków do prowadzenia stażu podyplomowego przez podmiot leczniczy Dz.U. 2023, poz. 377 (załącznik 3) Formularz obowiązuje od dnia 1 marca 2023 r.
Pobierz teraz
Oświadczenie potwierdzające powiadomienie o obowiązkowym i zalecanym szczepieniu ochronnym oraz wyrażenie na nie zgody
Pobierz teraz
Oświadczenie składane przez konsultanta w ochronie zdrowia (dot. art. 8c ust. 1 ustawy z dnia 6.XI.2008 r.) Dz.U. 2014, poz. 1207 (załącznik 1) Formularz obowiązuje od dnia 11 września 2014 r.
Pobierz teraz
Oświadczenie składane przez konsultanta w ochronie zdrowia (dot. art. 8d ust. 1 ustawy z dnia 6.XI.2008 r.) Dz.U. 2014, poz. 1207 (załącznik 2) Formularz obowiązuje od dnia 11 września 2014 r.
Pobierz teraz
Oświadczenie woli o przekazaniu swoich narządów do transplantacji w razie nagłej śmierci
Pobierz teraz
Upoważnienie do dokonania kontroli podmiotów leczniczych Dz.U. 2015, poz. 1331 (załącznik 2)
Pobierz teraz
Upoważnienie do wydania wyników badań lub kopii dokumentacji medycznej
Pobierz teraz
Wywiad pielęgniarski i zaświadczenie lekarskie Dz.U. 2022, poz. 1755 (załącznik 2) Formularz obowiązuje od dnia 1 lipca 2012 r.
Pobierz teraz
Zaświadczenie lekarskie o przyczynach i rodzaju uszkodzeń ciała związanych z użyciem przemocy domowej Dz.U. 2023, poz. 1827 Formularz obowiązuje od dnia 23 września 2023 r.
Pobierz teraz
Zaświadczenie lekarskie stwierdzające zdolność / niezdolność (przeciwskazania lub ich brak) do wykonywania pracy
Pobierz teraz
Zaświadczenie lekarskie/wystawione przez położną potwierdzające pozostawanie kobiety pod opieką medyczną nie później niż od 10. tygodnia ciąży do porodu, uprawniającą do dodatku z tytułu urodzenia dziecka Dz.U. 2021, poz. 199 Formularz obowiązuje od dnia 30 listopada 2019 r.
Pobierz teraz
Zaświadczenie o dokonaniu wpisu do rejestru lekarzy przeprowadzających badania profilaktyczne Dz.U. 2023, poz. 607 (załącznik 5) Formularz obowiązuje od dnia 1 kwietnia 2015 r.
Pobierz teraz
Zaświadczenie o odbyciu stażu adaptacyjnego pielęgniarki, pielęgniarza Dz.U. 2016 poz. 1792 (załącznik 7) Formularz obowiązuje od dnia 3 listopada 2016 r.
Pobierz teraz
Zaświadczenie o odbyciu stażu adaptacyjnego położnej, położnego Dz.U. 2016 poz. 1792 (załącznik 8) Formularz obowiązuje od dnia 3 listopada 2016 r.
Pobierz teraz
Zaświadczenie o odbyciu szkolenia i uzyskaniu uprawnień do przetaczania krwi i jej składników przez pielęgniarki i położne Dz.U. 2021, poz. 2027 (załącznik 2) Formularz obowiązuje od dnia 26 czerwca 2017 r.
Pobierz teraz
Zaświadczenie o odbyciu szkolenia w zakresie orzekania o zdolności do wykonywania prac podwodnych Dz.U. 2011 Nr 40, poz. 211 (1)
Pobierz teraz
Zaświadczenie o posiadaniu kwalifikacji do orzekania o zdolności do wykonywania prac podwodnych Dz.U. 2022, poz. 2174 (załącznik 9) Formularz obowiązuje od dnia 11 marca 2011 r.
Pobierz teraz
Zaświadczenie o pozytywnym złożeniu egzaminu ze znajomości języka polskiego w zakresie niezbędnym do wykonywania zawodu ratownika medycznego Dz.U. 2024, poz. 429 Formularz obowiązuje od dnia 7 kwietnia 2024 r.
Pobierz teraz
Zaświadczenie o przeprowadzonym lekarskim badaniu kwalifikacyjnym Dz.U. 2023, poz. 2077 (załącznik 2) Formularz obowiązuje od dnia 1 października 2023 r.
Pobierz teraz
Zaświadczenie o ukończeniu kursu w dziedzinie medycyny rodzinnej Dz.U. 2019, poz. 1017 (załącznik 2) Formularz obowiązuje od dnia 1 czerwca 2019 r.
Pobierz teraz
Zaświadczenie o ukończeniu medycznego kursu kwalifikacyjnego ministra właściwego do spraw wewnętrznych Dz.U. 2024, poz. 916 (załącznik 3) Formularz obowiązuje od dnia 22 czerwca 2024 r.
Pobierz teraz
Zaświadczenie o ukończeniu szkolenia do prowadzenia zajęć edukacyjnych w zakresie udzielania pierwszej pomocy Dz.U. 2009 Nr 139, poz. 1132 (2)
Pobierz teraz
Zaświadczenie o ukończeniu wojskowo-medycznego kursu kwalifikacyjnego Dz.U. 2023, poz. 2330 (załącznik 7) Formularz obowiązuje od dnia 11 listopada 2023 r.
Pobierz teraz
Zaświadczenie o wpisie do rejestru lekarzy upoważnionych do wydawania pozwolenia na posiadanie broni Dz.U. 2021, poz. 2178 (załącznik 5) Formularz obowiązuje od dnia 21 sierpnia 2019 r.
Pobierz teraz
Zaświadczenie o wpisie do rejestru psychologów upoważnionych do wydawania pozwolenia na posiadanie broni Dz.U. 2021, poz. 2178 (załącznik 6) Formularz obowiązuje od dnia 21 sierpnia 2019 r.
Pobierz teraz
Zaświadczenie o zdaniu egzaminu ze znajomości języka polskiego koniecznego do wykonywania zawodu farmaceuty przez cudzoziemców na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej Dz.U. 2022, poz. 734 Formularz obowiązuje od dnia 19 kwietnia 2022 r.
Pobierz teraz
Zaświadczenie o zdaniu egzaminu ze znajomości języka polskiego, niezbędnej do wykonywania zawodu fizjoterapeuty Dz.U. 2022, poz. 1618 Formularz obowiązuje od dnia 20 czerwca 2017 r.
Pobierz teraz
Zaświadczenie o zdaniu egzaminu ze znajomości języka polskiego, niezbędnej do wykonywania zawodu lekarza, lekarza dentysty Dz.U. 2021, poz. 2181 Formularz obowiązuje od dnia 13 listopada 2019 r.
Pobierz teraz
Zaświadczenie potwierdzające odbycie szkolenia wstępnego/ustawicznego/uzupełniającego, o którym mowa w art. 60 ust. 1 ustawy z dnia 25 czerwca 2015 r. o leczeniu niepłodności Dz.U. 2024, poz. 43 (załącznik 2) Formularz obowiązuje od dnia 9 listopada 2019 r.
Pobierz teraz
Zaświadczenie potwierdzające pozytywne złożenie egzaminu ze znajomości języka polskiego Dz.U. 2023, poz. 690 Formularz obowiązuje od dnia 13 kwietnia 2023 r.
Pobierz teraz
Zaświadczenie uprawniające do przewozu środków odurzających oraz substancji psychotropowych do celów leczenia medycznego Dz.U. 2014, poz. 1434 (załącznik 3)
Pobierz teraz
Zaświadczenie wydane po badaniu psychologicznym żołnierzy powracających do kraju po zakończeniu okresowej służby wojskowej poza granicami państwa Dz.U. 2016, poz. 946 (załącznik 5) Formularz obowiązuje od dnia 15 lipca 2016 r.
Pobierz teraz
Zgoda na zabieg operacyjny Format A5
Pobierz teraz