Weryfikacja ubezpieczenia: powstanie centralny wykaz

Minister administracji i cyfryzacji Michał Boni przedstawił 20 stycznia br. zarys projektu zmian w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Planowana nowelizacja ma na celu umożliwienie elektronicznego potwierdzenia prawa pacjentów do uzyskania świadczeń w placówkach medycznych.

Michał Boni zapowiedział, że przygotowane rozwiązanie całkowicie zdejmie obowiązek weryfikacji ubezpieczenia ze świadczeniodawców, natomiast obowiązek taki będzie spoczywał od 1 września br. na Narodowym Funduszu Zdrowia. Wszystko dzięki zmianom w ustawie i zapowiadanemu systemowi weryfikacji ubezpieczenia zdrowotnego.

Jak to ma działać

Minister Boni tłumaczy, że system – w uproszczeniu – ma funkcjonować w poniższy sposób: Pacjent, który przyjdzie do przychodni, będzie musiał w rejestracji podać tylko numer PESEL i mieć przy sobie dowód osobisty.

Informacja o numerze PESEL za pośrednictwem internetu zostanie przekazana do NFZ oraz Centralnego Wykazu Ubezpieczonych (CWU), który Fundusz już posiada.

Po chwili do rejestracji będzie wracała informacja o tym, czy pacjent ma prawo do świadczeń, czy nie.

Jak wyjaśniał Michał Boni, jeżeli system poda informację na „nie”, wówczas osoba będzie mogła przedstawić oświadczenie, że ma prawo do świadczeń zdrowotnych. W przypadku fałszywego oświadczenia, będzie zobowiązana do poniesienia kosztów leczenia.

W przypadku dzieci potwierdzenie elektroniczne będzie wydawane na podstawie informacji przekazywanych do CWU z systemu PESEL prowadzonego przez Ministerstwo Spraw Wewnętrznych. Jeżeli elektroniczna weryfikacja nie będzie mogła zostać przeprowadzona (bądź jej wynik będzie negatywny), do uzyskania świadczenia wystarczające będzie złożenie stosownego oświadczenia przez jednego z rodziców.

Michał Boni uważa, że nawet małe prywatne praktyki nie powinny mieć kłopotu ze skorzystaniem z nowego systemu. – Do tego wystarczy dostęp do internetu, a na dzisiaj, żeby rozliczać się z NFZ, mieć przecież trzeba komputer i dostęp do sieci – stwierdził.

Podkreślał, że nawet w przypadku braku internetu, za weryfikację ubezpieczenia pacjenta i wystarczający dowód dla NFZ posłuży oświadczenie pacjenta.

Lekarze nie będą kontrolerami

Minister Boni zapewniał, że NFZ będzie finansował placówkom medycznym wszystkie świadczenia, które zostaną udzielone na podstawie oświadczeń pacjentów.

Przypomnijmy, że jednym z powodów protestów organizacji lekarskich były kary nakładane przez NFZ za błędne wystawianie recept i leczenie osób nieubezpieczonych.

Lekarze protestowali m.in. dlatego, że nie są w stanie skrupulatnie sprawdzać uprawnień pacjentów do świadczeń (w tym m.in. refundacji leków), gdyż nie istnieje dostępny dla przychodni elektroniczny system udostępniania takich danych.

– Świadczeniodawcy dostaną gwarancję refundacji oraz prosty sposób potwierdzania ubezpieczenia.

Cały problem weryfikacji będzie spoczywał na NFZ – stwierdził minister administracji i cyfryzacji. Tłumaczył, że w przypadku gdy późniejsza weryfikacja wykaże, iż świadczenie uzyskał pacjent nieuprawniony, uzyskanie zwrotu kosztów udzielonych mu świadczeń obciąży Fundusz.

Minister dodał, że w związku z tym projekt przewiduje także rozwiązania umożliwiające płatnikowi efektywne i szybkie odzyskiwanie kosztów nieuprawnionych świadczeń – w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji.

Jest to rozwiązanie analogiczne do tego przyjętego w systemie ubezpieczeń społecznych.

– Dziś to świadczeniodawca ma kłopot z potwierdzeniem ubezpieczenia.

Jednak po wprowadzeniu nowych rozwiązań nie będzie go to interesowało. Rejestracja przyjmie oświadczenie pacjenta, a lekarz zajmie się leczeniem – tłumaczył wiceminister zdrowia Jakub Szulc. On też zapewnił, że to NFZ będzie się zajmował sprawdzaniem uprawnień.

Harmonogram prac

Michał Boni przedstawił harmonogram zarówno prac legislacyjnych, jak i tych zmierzających do przygotowania infrastruktury nowego systemu.

Projekt nowelizacji ustawy o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych ma powstać do 10 lutego, a do 15 marca będą prowadzone konsultacje.

Na przełomie marca i kwietnia – zdaniem ministra – zostaną przeprowadzone prace nad ustawą w Sejmie, a do końca maja zostanie ona przyjęta.

Jak zapowiada Boni, od czerwca do sierpnia zostaną przeprowadzone testy i pełne przygotowanie operacyjne systemu, a 1 września, wraz z wejściem w życie nowej ustawy, ruszy też cały system.

Nakłady na rozwiązanie mają wynieść około 10 mln zł. Minister administracji i cyfryzacji liczy na to, że pieniądze znajdą się w budżecie NFZ. Jak tłumaczył, chodzi o środki, które płatnik ma przygotowane na proces informatyzacji.

Minister podkreślał, że Centralny Wykaz Ubezpieczonych już istnieje w NFZ, więc prace będą polegać na doprowadzeniu do sytuacji, w której będzie go można udostępnić online.

Zaznaczył, że system musi być przygotowany na około 1 mln zapytań o status ubezpieczeniowy dziennie.

Jakub Szulc zaznaczył, że wysiłek dokonania zmian systemowych i informatycznych w rejestrach, które funkcjonują w NFZ i ZUS-ie, będzie leżał po stronie tych instytucji.

– To nie jest tak, że tworzymy nową bazę danych, gdyż CWU istnieje w NFZ – tłumaczył wiceminister zdrowia. Dodał, że nakłady będą polegały m.in. na sfinansowaniu zwiększenia przepustowości łącz, żeby odpowiedzieć na owe 1 mln zapytań dziennie.

Zdaniem NFZ

Andrzej Strug, dyrektor departamentu informatyki NFZ, w rozmowie z Rynkiem Zdrowia podkreślał, że na obecnym etapie przygotowań Fundusz nie widzi zagrożenia dla dotrzymania wrześniowego terminu przygotowania systemu. Dodał jednak, że będą musiały się odbyć postępowania przetargowe, w których „różne rzeczy się zdarzają” i dlatego procedury czasami trwają długo.

Szef departamentu informatyki NFZ przekonuje, że potrzebne jest w gruncie rzeczy tylko dobudowanie interfejsu do już istniejącego Centralnego Wykazu Ubezpieczonych, który płatnikowi służy na co dzień.

– Przecież wszystkie świadczenia w Polsce są rozliczane elektronicznie – dodał Andrzej Strug.

Zaznaczył, że należałoby poprawić system rejestrowania i wyrejestrowywania się płatników ZUS-u.

Dodał, że NFZ musi uzgodnić z ZUS- -em przekazywanie pewnych specyficznych informacji, które czasami są potrzebne w nietypowych sytuacjach.

Według Andrzeja Struga, w gruncie rzeczy problem stanowią głównie serwery, które dzisiaj działają na użytek wewnętrzny NFZ. Obsługują one ponad 500 mln zdarzeń rocznie, które spływają do płatnika od świadczeniodawców.

– Dopóki analizujemy dane w trybie offline, spływające np. raz w miesiącu, to sprzęt zdaje egzamin.

Jednak obecnie będziemy musieli te dane udostępnić online dla świadczeniodawców.

Ten element musimy zapewnić – tłumaczył nam Andrzej Strug.

To nie jest rozwiązanie docelowe

Zarówno Jakub Szulc, jak i Michał Boni podkreślali, że przedstawiony 20 stycznia zarys systemu to nie wszystko, co jest planowane. – To nie jest rozwiązanie docelowe, ale zmniejszy uciążliwości dla placówek ochrony zdrowia – mówił Jakub Szulc.

Dodał, że chociaż te uciążliwości ujawniła nowa ustawa refundacyjna, to trzeba pamiętać, że ona niczego nie zmieniła w obowiązku sprawdzania przez placówki medyczne prawa obywatela do świadczenia.

– Ten obowiązek istnieje od dawna – stwierdził Jakub Szulc.

Michał Boni zapowiedział, że decyzje o tym, jak dalej rozwijać system, zapadną na początku kwietnia.

Według niego, mogą zostać wykorzystane rozwiązania proponowane w projekcie nowego dowodu osobistego z chipem (PL.ID).

– Być może zdecydujemy się na oddzielną kartę chipową w ochronie zdrowia. Musimy po prostu wiedzieć, na czym stoimy z projektem PL.ID – tłumaczył Boni. A co będzie, jeśli do 1 września system sprawdzania danych dotyczących ubezpieczenia nie zadziała?

– Zaprosimy tu Wojciecha Mana i Krzysztofa Maternę. Do skeczu o doktorze i siostrze wejdę jako ten głupi, który nie umie rozwiązać problemu – żartował Michał Boni.

Daniel Mieczkowski