Zasady wypełniania ZUS ZUA, ZUS ZZA, ZUS ZIUA, ZUS ZCNA

Zasady wypełniania zgłoszenia danych o członkach rodziny, których adres zamieszkania nie jest zgodny z adresem zamieszkania ubezpieczonego, dla celów ubezpieczenia zdrowotnego ZUS ZCNA

Formularz ZUS ZCNAprzeznaczony jest do:

• zgłoszenia danych o członkach rodziny, których adres zamieszkania nie jest zgodny z adresem zamieszkania ubezpieczonego, dla celów ubezpieczenia zdrowotnego,
• zgłoszenia utraty uprawnień do ubezpieczenia zdrowotnego przez członka rodziny zgłoszonego uprzednio na druku ZUS ZCNA,
• dokonania zmiany/korekty danych dotyczących członka rodziny. W tym celu wypełnia się blok IV, w którym wyrejestrowuje się członka rodziny z nieaktualnymi/błędnymi danymi, oraz blok V, w którym zgłasza się członka rodziny z aktualnymi/poprawnymi danymi.

Ogólne zasady sporządzania dokumentów zgłoszeniowych, terminy i forma ich przekazywania zostały omówione we wstępie do poradnika.

I. DANE ORGANIZACYJNE

Bloku I nie wypełnia płatnik składek.

Pól  01 i 02 – nie wypełnia się.

II. DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK

Blok ten należy wypełniać ze szczególną starannością, wpisując dane podane w zgłoszeniu płatnika składek ZUS ZPA lub ZUS ZFA, a w przypadku zmiany/korekty danych identyfikacyjnych płatnika składek – dane podane w bloku III dokumentu ZUS ZIPA.

W polu 01 – należy wpisać NIP (Numer Identyfikacji Podatkowej) nadany płatnikowi przez urząd skarbowy, nie oddzielając kreskami poszczególnych członów.

W polu 02 – należy wpisać REGON nadany płatnikowi przez Główny Urząd Statystyczny i ewidencjonowany w krajowym rejestrze urzędowym podmiotów gospodarki narodowej (numer ten może mieć 9 lub 14 znaków i należy go wpisać wraz z występującymi „0”).

Pola  03 – 05 – wypełnia płatnik składek będący osobą fizyczną:

• w polu 03 – należy wpisać PESEL – numer ewidencyjny nadany przez Rządowe Centrum Informatyczne Powszechnego Elektronicznego Systemu Ewidencji Ludności,
• w polu 04 – w zależności od rodzaju dokumentu należy wpisać:
  – 1 – w przypadku dowodu osobistego,
  – 2 – w przypadku paszportu,
• w polu 05 – należy wpisać serię i numer – odpowiednio do kodu wpisanego w pole 04 – dowodu osobistego lub paszportu.

W polu 06 – należy wpisać nazwę skróconą płatnika, jaka została podana w zgłoszeniu płatnika składek.

Pola  07- 09 – wypełnia płatnik składek będący osobą fizyczną:

• w polu 07 – należy wpisać nazwisko płatnika składek (poszczególne człony nazwiska oddzielić kreską),
• w polu 08 – należy wpisać pierwsze imię płatnika składek,
• w polu 09 – należy wpisać datę urodzenia płatnika składek (dzień/miesiąc/rok), np. 11 09 1947.

III. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY UBEZPIECZONEJ

Zgłoszenie danych o członkach rodziny identyfikowane jest w ZUS z kontem ubezpieczonego, którego płatnik składek zgłosił do ubezpieczeń na formularzu ZUS ZUA lub ZUS ZZA. W związku z powyższym  ważne jest podanie w bloku III prawidłowych danych identyfikacyjnych ubezpieczonego.

W polu 01 – należy wpisać PESEL osoby ubezpieczonej nadany przez Rządowe Centrum Informatyczne Powszechnego Elektronicznego Systemu Ewidencji Ludności.

W polu 02 – należy wpisać NIP osoby ubezpieczonej (Numer Identyfikacji Podatkowej) nadawany przez urząd skarbowy, nie oddzielając kreskami poszczególnych członów.

Pola  03 i 04 – należy wypełnić wówczas, gdy osoba ubezpieczona nie posiada numerów identyfikacyjnych – NIP lub PESEL  lub jednego z nich:

• w polu 03 – w zależności od rodzaju dokumentu należy wpisać:
  – 1 – w przypadku dowodu osobistego,
  – 2 – w przypadku paszportu,
• w polu 04 – należy wpisać serię i numer – odpowiednio do kodu wpisanego w pole 03 – dowodu osobistego lub paszportu osoby ubezpieczonej.

W polu 05 – należy wpisać nazwisko osoby ubezpieczonej (poszczególne człony nazwiska oddzielić kreską).

W polu 06 – należy wpisać imię pierwsze osoby ubezpieczonej.

W polu 07 – należy wpisać datę urodzenia osoby ubezpieczonej (dzień/ miesiąc/rok), np. 05 07 1968.

IV.A(V.A). DANE O CZŁONKU RODZINY OSOBY UBEZPIECZONEJ UPRAWNIONYM DO ŚWIADCZEŃ Z UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO

W blokach IV i V podaje się dane członków rodziny ubezpieczonego.

W polu 01 – należy wpisać:

• 1 – w przypadku zgłaszania członka rodziny uprawnionego do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego,
• 2 – w przypadku utraty uprawnień do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego przez członka rodziny.

W polu 02 – należy wpisać – odpowiednio do wypełnionego pola 01 datę:

• uzyskania uprawnień do ubezpieczenia zdrowotnego przez członka rodziny (dzień/miesiąc/rok), np. 01 01 2005 lub
• utraty uprawnień do ubezpieczenia zdrowotnego przez członka rodziny (dzień/miesiąc/rok), np.15 01 2005.

W polu 03 – należy wpisać PESEL (numer ewidencyjny nadawany przez Rządowe Centrum Informatyczne Powszechnego Elektronicznego Systemu Ewidencji Ludności) członka rodziny ubezpieczonego.

W polu 04 – należy wpisać NIP (Numer Identyfikacji Podatkowej) członka rodziny nadawany przez urząd skarbowy, nie oddzielając kreskami poszczególnych członów. Jeżeli członek rodziny nie posiada numeru NIP, pole to pozostaje niewypełnione.

Pola  05 i 06 – należy wypełnić wówczas, gdy członek rodziny osoby ubezpieczonej nie posiada numerów identyfikacyjnych – NIP lub PESEL albo jednego z nich, a posiada dowód osobisty lub paszport:

• w polu 05 – w zależności od rodzaju dokumentu należy wpisać:
  – 1 – w przypadku dowodu osobistego,
  – 2 – w przypadku paszportu,
• w polu 06 – należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu.

W polu 07 – należy wpisać nazwisko członka rodziny osoby ubezpieczonej (poszczególne człony nazwiska oddzielić kreską).

W polu 08 – należy wpisać imię pierwsze członka rodziny osoby ubezpieczonej.

W polu 09 – należy wpisać datę urodzenia członka rodziny osoby ubezpieczonej (dzień/miesiąc/rok), np.10 09 1998.

W polu 10 – należy wpisać, zgodnie z załącznikiem do niniejszego poradnika, dwuznakowy kod stopnia pokrewieństwa/powinowactwa.

Pola 11 – nie wypełnia się.

W polu 12 – należy wpisać  „X” wówczas, gdy osoba zgłaszana do ubezpieczenia zdrowotnego pozostaje z osobą ubezpieczoną we wspólnym gospodarstwie domowym.

W polu 13 – należy wpisać, zgodnie z załącznikiem nr 1, jednoznakowy kod stopnia niepełnosprawności. Dla członka rodziny, który nie posiada orzeczenia o stopniu niepełnosprawności, należy wpisać „0”.

IV.B(V.B).  ADRES ZAMIESZKANIA

Blok ten należy wypełnić, jeśli adres zamieszkania członka rodziny jest inny niż adres ubezpieczonego. W bloku tym podaje się adres zamieszkania członka rodziny.

W polu 01 – należy wpisać kod pocztowy.

W polu 02 – należy wpisać miejscowość zameldowania na stałe miejsce pobytu.

W polu 03 – należy wpisać nazwę gminy lub dzielnicy.

W polu 04 – należy wpisać nazwę ulicy. Jeżeli w adresie nie występuje nazwa ulicy, pola nie wypełnia się (pozostaje puste).

W polu 05 – należy wpisać numer domu. Jeżeli numer domu jest łamany, wpisuje się go oddzielając numery pochyłą kreską, np. 113/115, a gdy w numerze występuje litera, wpisuje się dużą literę drukowaną, np. 113B,  bez żadnej przerwy.

W polu 06 – należy wpisać numer lokalu. Jeżeli w adresie nie występuje numer lokalu, pola nie wypełnia się (pozostaje puste).

W polu 07 – należy wpisać numer telefonu, poprzedzając go numerem kierunkowym, np. 022 – 221133. Jeżeli osoba zgłaszana nie posiada telefonu, pola nie wypełnia się (pozostaje puste).

W polu 08 – należy wpisać numer faksu, poprzedzając go numerem kierunkowym, np. 022 – 230501. Jeżeli osoba zgłaszana nie posiada faksu, pola nie wypełnia się (pozostaje puste).

V. OŚWIADCZENIE PŁATNIKA SKŁADEK

W polu 01 – należy wpisać datę wypełnienia formularza (dzień /miesiąc/rok), np. 05 01 2005.

W polu 02 – dla potwierdzenia wiarygodności danych, podpis składa płatnik składek lub osoba przez niego upoważniona.

W polu 03 – należy umieścić pieczątkę płatnika składek (jeśli płatnik ją posiada).

VI. OŚWIADCZENIE OSOBY UBEZPIECZONEJ

W polu 01 – osoba ubezpieczona własnoręcznym podpisem potwierdza zgodność danych zawartych w formularzu ze stanem faktycznym.

Fragment pochodzi z opracowania Zakładu Ubezpieczeń Społecznych pt. „Zasady wypełniania dokumentów ubezpieczeniowych” – kwiecień 2006 r.

Zakład Ubezpieczeń Społecznych